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　　　肾 移 植
　　　肝 移 植
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申请肾移植患者登记表
姓名：
   *
性别：
   男 　 女
年龄：
   岁
血型：
  
人类白细胞抗原
(HLA)配型：
   HLA-A  HLA-B
HLA-DR
群体反应性抗体(PRA)结果：
   抗HLA一类抗体
抗HLA二类抗体
原发疾病：
   慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 狼疮性肾病
多囊肾 IgA肾病 其它
其它伴随疾病：
   高血压 糖尿病 系统性红斑狼疮 胃十二指肠溃疡
心功能衰竭 结核 其它
腹部手术史：
   有 　 无 　　
联系地址：
  
联系电话：
   1. *
2.
电子信箱：
  
邮政编码：
  
联系传真：
  
备注：
  
   
　　
版权所有：南方医科大学附属珠江医院器官移植中心
地址：中国广州市工业大道中253号　 邮政编码：510282 电话：(86-20)61643293 62782500
Transplantation Center,Zhujiang Hospital
Add: 253 Gong Yie Road,Guangzhou,510282 P.R.CHINA